Article traduït per un sistema de traducció automàtica. Més informació, aquí.

Biaix de gènere en la medicina: així afecta a la salut de la dona

La conseqüència de prendre a l'home com referent de l'ésser humà és un biaix de gènere en el sector sanitari. I un dels exemples del que hi ha més evidència, el relacionat amb la malaltia cardiovascular
Per Verónica Palomo 3 de març de 2022
mujer atencion sanitaria
Imagen: RODNAE Productions
Per què a homes i dones se’ls recepta la mateixa dosi d’un fàrmac quan elles ho metabolizan de forma diferent? Per què en elles es retarda el seu diagnòstic en algunes malalties? La resposta està en com la recerca mèdica ha estudiat al llarg de la seva història més a l’home, i ha extrapolat aquests resultats en les dones. Un error que ha fet invisible al sexe femení. Així ho veiem en les malalties cardiovasculars i respiratòries com EPOC, asma o càncer de pulmó, però també en altres com l’endometriosi. L’excepció? Amb l’osteoporosi.

Què és el biaix de gènere en medicina?

La salut de dones i homes és diferent i, tanmateix, la ciència mèdica va néixer assumint que, amb l’única excepció de la reproducció i el part, tots dos sexes biològics són iguals, sense plantejar que les malalties poden presentar amb diferents símptomes o que el tractament i la recuperació de determinades malalties pogués ser específic per cada sexe. La conseqüència de prendre a l’home com referent de l’ésser humà és un biaix de gènere en el sector sanitari .

Segons una recerca feta amb les dades de 6,9 milions de danesos, als que es va analitzar per un període de 21 anys (1994-2015), les dones són diagnosticades més tard que els homes en almenys 770 malalties. La diferència mitjana va ser de quatre anys; 2,5 anys més tard que els homes en el cas del càncer i 4,5 anys de mitjana de retard en comparació amb ells en el cas de les malalties metabòliques, com la diabetis.

Carme Valls-Llobet, endocrina que porta tota una vida estudiant la salut de la dona, compte en el seu llibre ‘Dones invisibles’, que existeix un biaix inconscient entre els professionals que els fa no diagnosticar adequadament patologies en les dones i a. medicalizar processos naturals com el part o la menopausa . Per l’experta, aquesta resistència en la ment dels doctors (homes i dones) a abordar els símptomes diferents que els plantegen les pacients es deu a què han interioritzat durant anys d’estudi una ciència que ja va néixer esbiaixada, que mai ha tingut en compte les diferències biològiques.

Per què aquestes diferències?

Però més enllà del genital, el sexe està en el nostre genoma, en el nostre cervell, en la variabilitat hormonal, la manera en la que es distribueix el greix pel nostre organisme i fins en el funcionament del fetge ; per aquest motiu, per exemple, dones i homes metabolicemos els fàrmacs de forma diferent.

Malgrat aquesta realitat, els. assajos clínics que es fan per comprovar la seguretat i eficàcia de tractaments i fàrmacs s’han fet majoritàriament amb homes i animals mascle. Fins 1993 es recomanava no incloure a les dones en edat fèrtil en aquests assajos, i no va ser fins ben entrada la dècada dels noranta quan van començar a participar pacients de sexe femení en les recerques sobre el risc cardiovascular.

dona investigacion medicamentImatge: Tima Miroshnichenko

Han passat 30 anys d’aquells primers passos cap a una inclusió de la perspectiva de gènere en la ciència, però encara queda molt camí per recórrer. S’han produït avanços en la recerca -sobretot referent al risc cardiovascular en la dona– que indiquen que anem encaminats a la implantació de la perspectiva de gènere en la medicina , una cosa que beneficiarà a tots dos sexes, ja que també hi ha molts homes infradiagnosticados en patologies que es consideren femenines.

Malalties cardiovasculars: malalties d’homes?

Un dels exemples de biaix de gènere del que hi ha més evidència és el relacionat amb la malaltia cardiovascular. Durant anys, a la dona no sols no se li ha conscienciat sobre la necessitat de. cuidar del seu cor , sinó que fins i tot quan es presentaven símptomes sospitosos el mateix metge els restava importància. Una falsa creença que forma part de l’imaginari col·lectiu i està tan arrelada en la societat que, fins les mateixes dones, en sentir un fort dolor toràcic, han arribat a pensar que estaria provocat per l’ansietat.

Però la realitat és que l’estadística anul·la aquesta fal·làcia: en Espanya moren 8.000 dones més a l’any que homes per malaltia cardiovascular. En concret, segons l’Institut Nacional d’Estadística (INE), en 2020 van morir més dones que homes per malalties del sistema circulatori (53,32%, enfront del 46,67%).

➡️ Símptomes diferents de la malaltia

Tant els homes com les dones poden experimentar-los símptomes clàssics. Tanmateix, amb freqüència, les dones poden mostrar senyals més subtils i difícils de reconèixer , com dolor abdominal, nàusees, respiració entretallada o cansament. Segons la Societat Espanyola de Cardiologia, rere un primer infart, la mortalitat és un 20% major entre les dones.

“Ja sigui en consulta, en urgències o en qualsevol àmbit de l’atenció mèdica, els especialistes necessitem tenir present la probabilitat d’enfrontar-nos a una pacient amb malaltia cardiovascular i que, en un gran número de casos, els símptomes poden ser similars als de la població masculina, però que en molts altres es manifestaran amb característiques diferents. El coneixement d’aquest fet, juntament amb els factors de risc d’aquestes pacients, ens farà la clau per analitzar la probabilitat d’estar davant una malaltia coronària i, a partir d’aquí, aplicar les mesures adequades”, explica la cardiòloga Milagros Pedreira.

➡️ Atenció sanitària menys ràpida

Un estudi publicat en la revista American Journal of Emergency Medicine va revelar en 2016 que els temps d’avaluació i tractament en urgències dels pacients que presenten un infart eren diferents segons el sexe del pacient. Les dones esperaven set minuts més que els homes en les urgències fins que s’activa el protocol de tractament de l’infart , amb un temps mig total d’espera de 25,5 minuts per elles i 18,5 minuts per ells. Les recomanacions actuals suggereixen que qualsevol persona que es presenti amb una sospita d’infart deu ser avaluada en menys de 20 minutos, ja que a mesura que passa el temps hi ha més risc de sofrir danys irreversibles.

Les dones solen tenir més edat que els homes quan tenen un infart de miocardi –entre 7 i 10 anys més que ells– i presenten més factors de risc , com la diabetis o la hipertensió, que compliquen la seva evolució i empitjoren el pronòstic. Encara així, també hi ha un grup de dones joves, de menys de 55 anys, amb major mortalitat per infart que el mateix grup d’edat masculí. En aquest grup no hi ha una explicació molt clara, però en general, un factor comú és un major temps de retard des del començament dels símptomes fins la cerca d’atenció”, explica la cardiòloga.

atencion sanitària dona Imatge: Pavel Danilyuk

➡️ Les dones triguen més en demanar ajuda

Respecte a aquest retard, les dones triguen de mitjana uns 37 minuts més que ells en cridar als serveis d’urgència quan sofreixen un infart , segons un estudi de la Societat Espanyola de Cardiologia. La cardiòloga Milagros Pedreira assegura que “s’ha comprovat que aquesta pèrdua de temps és determinant en el pronòstic, ja que és fonamental fer una reperfusión primerenca, un procés per restaurar com més aviat millor el flux sanguini del miocardi (teixit muscular del cor encarregat de bombar la sang) i que tingui així el menor dany possible”.

L’experta assenyala com causa d’aquest retard en la cerca d’atenció mèdica a la falta de percepció del perill o fins i tot de la possible gravetat per la pròpia dona, ja que a pesar que les dones moren més per malalties cardiovasculars que per càncer, no acudeixen amb regularitat a revisions cardíaques . Per aquest motiu siguin molts els cardiòlegs que demanin una equiparació amb les campanyes de prevenció que s’han fet amb el càncer de mama.

✅ Per què és important la rehabilitació cardíaca en les dones

Segons la Fundació Espanyola del Cor, els programes de rehabilitació cardíaca tenen la finalitat d’ajudar al pacient i al seu entorn a incorporar a una vida normal després de sofrir una malaltia cardíaca. Aquest tractament personalitzat inclou entrenament amb exercicis, suport emocional i educació sobre els canvis en l’estil de vida, així com seguir una dieta saludable i deixar de fumar.

Els cardiòlegs expliquen per què és important que les dones participin en aquests programes :

  • Les dones moren més de malalties cardiovasculars que els homes. Tanmateix, es remeten un 30% menys a rehabilitació cardíaca.
  • Si les dones completen un programa de rehabilitació cardíaca, redueixen un 75% la seva mortalitat a 15 anys.
  • Rere la rehabilitació cardíaca, el 80% manté bona adherència a l’exercici, independentment de la cura de dependents o obligacions laborals.

EPOC: la igualtat del tabac

Una malaltia típica d’homes que afecta cada vegada a més dones és la malaltia pulmonar obstructiva crònica (EPOC). Aquesta patologia es caracteritza per una limitació crònica, progressiva i poc reversible al flux aeri. En 2007, l’estudi epidemiològic EPISCAN, dut a terme en població de 40 a 80 anys en Espanya, va evidenciar una prevalença de l’EPOC del 15,1% en homes i del 5,7% en dones. Una dècada més tard, en 2017, aquest mateix estudi va reflectir una lleu disminució en homes (14,6%) i un augment en dones (9,4%). Una prova que indica que els diagnòstics en les dones s’han incrementat en els últims 10 anys.

Javier de Miguel, cap de Pneumologia de l’Hospital Gregorio Marañón de Madrid, indica que “malgrat aquestes dades, l’EPOC es considera encara una malaltia d’homes, que contribueix al major infradiagnóstico en les dones . De fet, el 88,4% de les pacients majors de 40 anys desconeix que sofreix aquesta malaltia, enfront del 76% dels homes en aquesta franja d’edat”.

⭕ Fumar, la principal raó

Malgrat la tendència creixent de. dones amb EPOC , en el nostre país encara ingressen i moren més homes que dones per aquesta malaltia. Tanmateix, segons reflecteixen les dades de països en els que la seva població femenina va començar abans amb l’hàbit del tabac –com Estats Units, on la dona va començar a fumar en els anys cinquanta–, podem fer-nos una idea de que s’aveïna (les espanyoles van començar en els setanta). Allí ja s’estan produint més ingressos hospitalaris i morts en dones.

És freqüent diagnosticar a la dona com asmàtica, quan en realitat presenta EPOC , sobretot si aquesta és jove, ja que el perfil de malalt més comú és el d’homes i d’edat avançada. “També perquè els símptomes són una mica diferents en elles i, tanmateix, les pautes de diagnòstic són aquestes per tots dos sexes: més dispnea (dificultat per respirar), menys tos, més sibilancias i més hiperreactividad (resposta exagerada de la via respiratòria)”, explica l’especialista. Per això, és fonamental prestar especial atenció a la presència d’altres malalties que solen sofrir al mateix temps i que no són tan habituals en els homes. “ Les dones que sofreixen EPOC tenen una major prevalença en osteoporosi, ansietat o depressió ”, detalla Javier de Miguel.

dona fumar cancer pulmonImatge: cottonbro

Les dones són, a més, més susceptibles als efectes nocius del tabac . Les pacients experimenten formes d’EPOC més severes i d’inici més primerenc que els homes. Això podria estar determinat per factors anatòmics (les vies aèries femenines són de menor grandària) o hormonals (els estrògens poden augmentar l’expressió d’un enzim que està directament involucrada en el metabolisme d’alguns dels components del fum). “També se sap que les nenes experimenten una major deterioració de la funció pulmonar que els nens quan estan exposades al fum del tabac o a la contaminació ambiental”, analitza Javier de Miguel. “Hi ha estudis que indiquen que l’existència d’una història materna de tabaquisme o malalties respiratòries s’associa amb el desenvolupament de formes més precoces i greus d’EPOC”, afegeix.

⭕ Altres factors que afecten

A més del tabac, existeixen altres circumstàncies que podrien afavorir l’aparició d’aquesta malaltia, com la contaminació ambiental , l’exposició laboral a pólvores orgàniques, carbó o metalls pesats i també a tèxtils, llautó, ceràmica o cristalleria .

“Un altre factor d’importància creixent seria la. exposició al fum produït per la combustió de la biomassa , que afecta predominantment a dones d’àrees rurals que cuinen en ambients pobrament ventilats amb concentracions de partícules en l’aire per sobre de les recomanacions establertes”, explica el pneumòleg.

Dona i altres malalties respiratòries

➡️ Asma

Les dones tenen dues vegades més probabilitats que els homes de patir asma . “Aquesta diferència podria estar causada pels efectes de les hormones sexuals en les cèl·lules dels pulmons. En estudis previs s’ha observat que abans de la pubertat, els nens sofreixen una taxa d’asma aproximadament 1,5 vegades major que les nenes, però aquesta tendència es reverteix després d’aquesta etapa, quan les dones tenen dues vegades més de probabilitats de sofrir asma que els homes. Així continua el patró fins arribar a la menopausa, començant posteriorment a disminuir les taxes d’asma en les dones”, explica el doctor De Miguel.

➡️ Càncer de pulmó

Encara que el. càncer de pulmó és més freqüent i causa més morts en homes, el número de casos s’ha anat acostant de forma progressiva entre els dos sexes . En els últims anys s’ha produït un augment de la incidència entre les dones a un ritme del 4%-6% anual i, des de 2003, la mortalitat ha augmentat un 134%. En l’actualitat, és el càncer (després del de mama i còlon) que més mort causa entre elles i, tal com ha anunciat la Societat Europea d’Oncologia, encara que la mortalitat en homes comença a baixar, encara no s’ha tocat sostre en les dones.

➡️ Altres menys comuns

Dins de les malalties respiratòries hi ha altres menys comunes, però que afecten principalment a les dones com:

  • les. bronquièctasis : dilatacions en els bronquis que causen infeccions de repetició.
  • el. tromboembolisme pulmona r: entre els factors que augmenten el risc es troben el fet d’estar embarassada, haver fet a llum recentment o prendre anticonceptius.
  • la. sarcoidosis : acumulació de cèl·lules inflamatòries en el pulmó.
  • la. linfangioleiomiomatosis : una malaltia pulmonar estranya, però que afecta principalment a dones d’entre 30 i 40 anys.

Salut ginecològica: prejudicis i vergonya

El ginecòleg encara fa vergonya. Quatre de cada 10 dones que prenen anticonceptius en Espanya ho fa sense haver visitat al ginecòleg. S’automedican perquè no volen anar a consulta i així ho confirma un estudi de la Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia (SEGO), que conclou que el 72% de les menors de 20 anys no ha anat mai al ginecòleg, una cosa que els experts atribueixen a què encara existeixen pors i tabús que els impedeixen fer-ho. Partint de què el nervi pudend, que es troba en la vagina, deriva del verb en llatí pudere , que significa avergonyir, ja ens podem fer una idea de com tot que tingui que veure amb la menstruació i la sexualitat femenina està replet de prejudicis .

Part de culpa la té el fet de què tot el relacionat amb la regla no ha interessat massa a la ciència . Tal com assenyalen les doctores Ana Belén Mirall, Mª Teresa González, Betlem Garrit i Mª Ángeles Álvarez en el manual ‘Perspectiva de gènere en medicina’, la. endometriosi és una malaltia que pateixen més de dos milions d’espanyoles i que, a pesar que afecta a un 10%-15% de la població femenina en edat fèrtil, està escassament visibilitzada. Això condueix al desconeixement i a la falta de recerca sobre una patologia que és molt prevalent i incapacitant.

dona salutImatge: Klaus Nielsen

La solució que s’ha fet a aquesta absència de recerca sobre el dolor menstrual o la menopausa ha estat medicalizar un trastorn que és natural . Així, durant anys s’ha receptat sense mesura la píndola anticonceptiva en joves per calmar el dolor i la. teràpia hormonal substitutiva per acabar amb els fogots abans i després de la menopausa. Com indiquen les especialistes, “malgrat l’escassa evidència dels seus beneficis i riscos, entre 1996 i 2000 les vendes de teràpia hormonal substitutiva van augmentar un 42%”. Malgrat elevar el risc de càncer de mama i de no aconseguir demostrar la seva utilitat en la prevenció de la malaltia cardiovascular, l’Associació Espanyola per l’Estudi de la Menopausa manté la indicació de teràpia hormonal substitutiva pel seu efecte protector contra l’osteoporosi, fins i tot després de la publicació en la revista JAMA dels resultats de l’assaig que analitza els seus riscos i beneficis, en el que es va explicitar el risc de càncer.

Osteoporosi: la gran excepció

Que ens diu la ciència referent a l’osteoporosi és que les dones, arran de la menopausa, sofreixen durant alguns anys una pèrdua d’os accelerada , per que si inicialment van partir d’una massa òssia menor (en part lligada a què no van practicar massa exercici durant la joventut i la vida adulta jove), rere la pèrdua associada a la menopausa, l’os pot tenir insuficient resistència i fer amb facilitat. Per contra, sabem que els homes, que constitucionalment tenen major massa òssia, no solen patir aquest problema. Però això no vol dir que no puguin sofrir osteoporosi.

Que aquesta malaltia està tan estretament lligada a la menopausa ha fet que sigui infradiagnosticada en molts homes . Segons dades del Col·legi Americà de Reumatología, un de cada quatre pacients atesos per fractures causades per l’osteoporosi són homes; tanmateix, ells no solen formar part de les proves de detecció (com la de densitat mineral òssia) que es recomanen de rutina a les dones, per que ni se’ls diagnostica ni se’ls tracta de manera correcta.

Com destaca Eliseo Pascual, professor de Reumatología en la Universitat Miguel Hernández d’Alacant, “el risc de sofrir una fractura a partir dels 50 anys és del 53,2% en les dones i del 20,7% en els homes. Així, davant un dolor dorsal o lumbar recent en una dona posmenopáusica, especialment si està lligat a un esforç de qualsevol intensitat, la possibilitat immediata que es planteja el metge és que pugui tractar d’una fractura vertebral osteoporótica; en un home, es considerarà menys probable”.